Medizinrecht Kostenerstattung für Medikamente im Off-Label-Use: Ihre Rechte und Möglichkeiten
Ein häufig auftretendes Thema in unserer Kanzlei ist die Kostenerstattung von Medikamenten, die außerhalb ihres zugelassenen Anwendungsbereichs – dem sogenannten Off-Label-Use – verschrieben werden. In diesem Artikel möchte ich Ihnen die entscheidenden Kriterien für die Kostenübernahme solcher Medikamente näherbringen, wobei ein jüngeres Urteil des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG), Beschluss vom 25.09.2023, zum Mindestmaß an wissenschaftlicher Datenlage eine zentrale Rolle spielt.
Die Ausgangslage: Off-Label-Use im Überblick
Der Begriff Off-Label-Use beschreibt die Verwendung eines zugelassenen Medikaments für eine Therapie, die außerhalb der von den Zulassungsbehörden genehmigten Anwendungsgebiete liegt. Dies kann insbesondere bei seltenen oder schweren Erkrankungen relevant sein, für die es keine oder keine ausreichenden Standardtherapien gibt.
Rechtliche Voraussetzungen für die Erstattung von Off-Label-Use-Medikamenten
Die gesetzlichen Grundlagen für die Erstattung von Off-Label-Use-Medikamenten für gesetzlich versicherte Patienten finden sich im Sozialgesetzbuch V (§ 2 Abs. 1a und § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V). Gemäß § 2 Abs. 1a SGB V haben Versicherte in medizinischen Notlagen Anspruch auf eine Behandlung, wenn keine andere Therapie zur Verfügung steht und eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder Linderung besteht. Voraussetzung hierfür ist ein Mindestmaß an wissenschaftlicher Datenlage, die weit über reine Tierversuche hinausgeht.
Gerichtlicher Fall: Sachverhalt und Entscheidungen
Im vorliegenden Fall begehrte der im Jahr 2020 geborene Antragsteller die Kostenübernahme für das Medikament Miglustat zur Behandlung seiner GM2-Gangliosidose (Morbus Tay-Sachs). Diese schwere und seltene Erkrankung führt zu progredienter Neurodegeneration mit Verlust motorischer und kognitiver Fähigkeiten und verkürzter Lebenserwartung. Das Medikament Miglustat ist für diese Indikation nicht zugelassen.
Erste Instanz: Sozialgericht
Das Sozialgericht entschied zugunsten des Antragstellers und verpflichtete die Krankenkasse zur vorläufigen Kostenübernahme des Medikaments. Diese Entscheidung stützte sich auf die Einschätzung des behandelnden Arztes, der eine positive Wirkung auf den Krankheitsverlauf sah.
Zweite Instanz: Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen hob die Entscheidung des Sozialgerichts jedoch auf. Das LSG stellte fest, dass ein Mindestmaß an wissenschaftlicher Evidenz für die positive Wirkung des Medikaments fehle und die alleinige Einschätzung des behandelnden Arztes nicht ausreiche.
Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts
Gegen diese Entscheidung erhob der Antragsteller Verfassungsbeschwerde beim Bundesverfassungsgericht (BVerfG). Das BVerfG entschied im Beschluss vom 25. September 2023 (1 BvR 1790/23), dass die Anforderungen des LSG an die nicht ganz fernliegende Aussicht auf eine maßgebliche Wirksamkeit gerechtfertigt seien.
Schwerpunkt dieser Entscheidung: Mindestmaß an wissenschaftlicher Datenlage
Das Bundesverfassungsgericht hat in seiner Entscheidung klargestellt, dass bei der Beurteilung der Kostenübernahme für ein Off-Label-Use-Medikament ein Mindestmaß an wissenschaftlicher Datenlage notwendig ist. Diese Anforderung dient dazu, zwischen ernsthaften Therapien und rein experimentellen Behandlungsmethoden abzugrenzen. Eine Behandlungsmethode muss durch fundierte wissenschaftliche Erkenntnisse gestützt sein, die deutlich über Tierversuche hinausgehen:
- Ernsthafte Hinweise auf Wirksamkeit: Das BVerfG betonte, dass ernsthafte Hinweise auf eine maßgebliche Wirksamkeit erforderlich sind. Diese Hinweise können aus verschiedenen Quellen stammen, darunter klinische Studien, veröffentlichte Forschungsergebnisse oder dokumentierte Therapieerfolge bei anderen Patienten.
- Einschätzung des behandelnden Arztes: Die Einschätzung des behandelnden Arztes allein reicht nicht aus, um den Kostenübernahmeanspruch zu begründen. Das Gericht stellte klar, dass die fachlichen Einschätzungen der Ärzte im konkreten Einzelfall Bedeutung haben, jedoch müssen diese durch weitere objektive und wissenschaftliche Daten gestützt sein.
- Abgrenzung zu rein experimentellen Ansätzen: Rein experimentelle Behandlungsmethoden, die nicht durch hinreichende Indizien gestützt sind, fallen nicht unter die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Ein Mindestmaß an wissenschaftlicher Datenlage ist daher unerlässlich, um das Risiko und den potenziellen Nutzen der Therapie angemessen abzuwägen.
- Einzelfallprüfung: Das Gericht betonte die Notwendigkeit der individuellen Prüfung jedes Falles durch die Fachgerichte. Diese müssen die vorliegenden wissenschaftlichen Daten gründlich bewerten und dabei auch gegen eine Wirksamkeit sprechende Aspekte sowie mögliche Risiken der Behandlung berücksichtigen.
Praktische Hinweise zur Durchsetzung Ihres Anspruchs
Um Ihren Anspruch auf Kostenübernahme eines Off-Label-Use-Medikaments durchzusetzen, sollten Sie daher folgende Punkte beachten:
- Sammeln Sie – mit Unterstützung Ihrer behandelnden Ärzte — umfassende wissenschaftliche Daten und veröffentlichte Studien zur Wirksamkeit des Medikaments.
- Unterlegen Sie die positive Einschätzung Ihres behandelnden Arztes mit objektiven medizinischen Erkenntnissen.
- Bereiten Sie sich auf eine detaillierte Prüfung durch die Fachgerichte vor und stellen Sie sicher, dass alle relevanten wissenschaftlichen Informationen berücksichtigt werden.
Sollten Sie als Versicherter oder Angehöriger vor der Herausforderung stehen, ein Medikament im Off-Label-Use erstattet zu bekommen, stehen wir Ihnen mit unserer Erfahrung gern zur Seite. Gemeinsam klären wir die Erfolgsaussichten und bereiten gegebenenfalls eine gerichtliche Klärung vor. Dabei sind wir stets bestrebt, eine wissenschaftlich fundierte Grundlage für Ihr Anliegen zu schaffen, um Ihre Chancen auf eine positive gerichtliche Entscheidung zu maximieren.
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